Samskaping på veien til sømløse helsetjenester

Hvorfor er det så vanskelig å få til bedre samhandling i helsetjenesten? Det synes å være en vedvarende utfordring som verken lover, retningslinjer eller reformer klarer å løse. Brukerne opplever at de ikke får god nok oppfølging og veiledning, og ønsker seg mer helhet og persontilpassing. I Helseinnovasjonssenteret tror vi at økt samhandling kan løse flere av utfordringene på veien til en brukernær og bærekraftig helsetjeneste. Prosjektet Min T2D har utviklet en samhandlingsmodell som kan overføres både til oppfølgingen av andre pasientgrupper og deler av helsetjenesten.

Fragmenterte tjenester
Det er flere aktører som er involvert i oppfølgingen og opplæringen av personer med diabetes type 2. Fastlegene har ansvar for oppfølging og medisinering, sykehusene har ansvar for opplæring og kommunenes frisklivssentraler tilbyr hjelp til livsstilsendring. God oppfølging av diabetespasienter forutsetter et godt samarbeid på tvers av enheter og tjenestenivåer. Ifølge Nasjonal diabetesplan er det imidlertid en utfordring med å få alle aktører til å samarbeide godt, koordinere tjenestene til den enkelte pasient og utnytte den kompetansen som finnes lokalt. Pasientene beskriver tilbudet som fragmentert og lite helhetlig. Utfordringen er ikke unik for diabetespasienter, men eksisterer også i oppfølgingen av personer med andre sykdommer. Hvordan kan vi få til et bedre samarbeid på tvers av pasientgrupper?

 
Fysisk og psykisk belastning
Å holde diabetes type 2 i sjakk krever en høy innsats av den enkelte. Sykdommen kan i stor grad reguleres ved hjelp av endringer i livsførsel, men likevel utvikler mange sekundærlidelser. Livsstilsendring kan være krevende for enhver av oss. Når vi i tillegg vet at personer med diabetes har en betydelig risiko for å utvikle depressive symptomer vet vi at vi står ovenfor en ganske kompleks utfordring.

Gjennom brukerundersøkelser har vi i prosjektet Min T2D funnet at de aktuelle personene har behov for mer veiledning og en mer tilpasset oppfølging enn den de får i dag. Målet er å motivere til varig livsstilsendring gjennom fokus på hver enkelte persons behov.

Nytt tilbud basert på samhandling
Målsettingen med Min T2D er enkelt forklart å gjøre det lettere for flere å leve med diabetes type 2. Med hjelp av tjenestedesign og forskning utvikler vi et helhetlig og pasientsentrert tilbud. Tilbudet baserer seg på utbredt samarbeid mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten, på tvers av faglige skillelinjer. For å kvalitetssikre tilbudet forsker vi på det samtidig som det utvikles, og vi er nå i gang med en intervensjonsstudie. Samarbeidspartnerne er Helseinnovasjonssenteret, Cardiac Exercise Research Group, Diabetesforbundet, Kristiansund og Hustadvika kommuner, Helse Møre og Romsdal HF og TietoEvry.

I det nye tilbudet som vi nå forsker på jobber kommunalt ansatte, fastleger og ansatte i spesialisthelsetjenesten sammen. Min T2D bygger i stor grad på arbeidet til kommunenes frisklivssentraler, som allerede gjør et viktig arbeid for mange med diabetes type 2. Deltakerne blir henvist via fastlege eller spesialisthelsetjeneste til frisklivssentralen, hvor de får tildelt en kontaktperson som skal følge dem tett gjennom et 12-ukers program for livsstilsendring. Deltakeren får selv bestemme hva programmet skal bestå av. Det kan være motivasjon, kosthold, fysisk aktivitet, psykososial aktivitet, helsekompetanse eller en kombinasjon av disse. For å gi et helhetlig tilbud har vi satt sammen en tverrfaglig gruppe og består av diabetessykepleiere, leger, psykologer, fysioterapeuter og ernæringsfysiologer. Fagpersonene bidrar enten med direkte kontakt med deltakerne i for eksempel gruppesamtaler, eller som faglig støtte til kontaktpersonen ved frisklivssentralen. Deltakernes fastleger deler prøveresultater og holdes informert om aktiviteter og resultater.

 
Samskaping gir stor nytteverdi
Samtlige aktører som er involvert i studien har også deltatt i utviklingsprosessen. Personer med diabetes har gitt oss verdifull innsikt gjennom dybdeintervjuer og testet deler av løsningen. Frivilligheten og ansatte fra helsetjenesten med bakgrunn i forskjellige fagfelt har deltatt i to store samskapende workshoper. En tverrfaglig prosjektgruppe har hatt ukentlige møter. Ved å involvere samarbeidspartnerne fra starten og hele veien lærer vi mye om brukergruppen og eksisterende tjenester, og drar nytte av verdifulle erfaringer og råd under hele prosessen. Vi skaper nye relasjoner og nytt samarbeid som kan være verdifullt langt inn i fremtiden. Denne formen for samskaping vil ikke minst gjøre det lettere å implementere løsningen når den er ferdig utviklet.

 
Spredning av modellen
Vi ser allerede at tilbudet er positivt for mange, og har som mål at det skal innføres over hele landet. Arbeidet med implementering og spredning pågår under hele prosjektperioden, og intensiveres neste høst. Forhåpentligvis klarer vi med det å formidle betydningen av en enkel samhandlingsmodell som alle parter vil dra nytte av, ikke minst pasienten.

Prosjektet søker nå nye deltakere fra Nordmøre og Romsdal til runde 2 av studien som starter i januar 2021. Se mint2d.no for mer informasjon.